البواسير

البواسير Hemorrhoids

 سببت البواسير متاعب للبشرية منذ وقت سحيق, ومع ذلك فإن عدم الفهم المتعلق
بالأعراض والمرض مازال موجودا, والكثيرون يحتاجون المعلومات الكافية
المتعلقة
بأمراض الشرج والمستقيم ومنها البواسير.

 معدلات حدوث المرض:
يصل عدد الوصفات الطبية المتعلقة بالبواسير إلى 1.5 مليون وصفة سنويا, وعدد جراحات استئصال البواسير هو في تناقص, وقد وصل عدد جراحات استئصال البواسير سنة 1974 إلى 117 حالة من 100.000, وقد نقص هذا العدد إلى 37 حالة سنة 1987, وقد ساعد علاج المرضى بالعيادات الخارجية وبغرفة مكتب الطبيب في حدوث هذا النقص, وتصيب البواسير المرضى في كل الأعمار, ولكن أغلب الحالات يكون في عمر 46–65 عام.

الأسباب:

الشكوى بالبواسير لا تكون مصحوبة في الغالب بحالات مرضية أخرى, ولكن يرتفع
خطر الشكوى من البواسير عند المرضى بالحالات الآتية:

• 
  
  
  
  مرض الأمعاء الإلتهابي inflammatory
  bowel disease.
  
  


• 
  
  
  
  
  
  التهاب القولون التقرحي ulcerative colitis ومرض كرون Crohn
  disease.
  
  


• 
  
  
  
  
  
  الحمل يكون مصحوب بالعديد من مشاكل الشرج والمستقيم.
  
  

تولد المرض:

تطلق تسمية البواسير على الأعراض التي تسببها البواسير, وتكون البواسير
موجودة عند أشخاص أصحاء, وتسبب البواسير أعراض عندما يحدث بها تضخم, أو
التهاب, أو تجلط, أو تدلي. ويوجد اتفاق بين غالبية المؤلفين والكتاب على أن
الأطعمة قليلة الألياف تسبب قدر صغير من البراز والذي
يدعو إلى تقليص عضلات البطن بشدة أثناء التبرز لزيادة الضغط داخل البطن,
وهذا الضغط
الزائد يسبب احتقان البواسير ومن الممكن أن يكون ذلك بسبب
معارضة عودة الدم
للقلب venous return. والحمل وزيادة
التوتر بالعضلة العاصرة الداخلية من الممكن أيضا
أن يسبب مشاكل بالبواسير وعلى ما يبدو فإن ذلك يكون بنفس الآليات حيث أن
نقص عودة الدم للقلب يكون هو الآلية التي يعتقد أنها السبب, والجلوس لوقت
طويل بالمرحاض يعتقد أنه يسبب مشاكل نسبية لعودة الدم إلى القلب في المنطقة
حول الشرج مما يسبب تضخم البواسير, والتقدم في السن يسبب ضعف الأنسجة
الداعمة ويدعم ذلك حدوث تدلي وضعف الأنسجة الداعمة من الممكن أن يحدث مبكرا وعند
العقد الثالث من العمر, والإمساك وتقليص عضلات البطن بشدة
أثناء التبرز لزيادة الضغط داخل البطن هي الأسباب المتهمة وراء تكون بواسير
وقد يكون هذا الاتهام حقيقي أو قد لا يكون. والمرضى الذين يصابون
بالبواسير يكون عندهم توتر عضلي بقناة الشرج أكثر من
الطبيعي, ويكون هذا التوتر أقل بعد إجراء جراحة للبواسير.

 والحمل من الواضح أنه يهيئ السيدات لظهور أعراض البواسير وبالرغم من أن
آليات حدوث ذلك غير معروفة فإنه من الملحوظ عودة السيدات للحالة الطبيعية
والتي هي بدون أعراض للبواسير بعد وضع الجنين, والعلاقة بين البواسير
والحمل يرجع إلى التغيرات الهرمونية والضغط المباشر للحمل.
 

وزياد الضغط بالوريد البابي portal hypertension تم ذكر الارتباط بينه وبين
حدوث البواسير بالرغم من أن الذين يصابون بالبواسير في وجود زيادة بضغط
الوريد البابي ليسوا أكثر من الذين يصابون دون وجود زيادة بضغط الوريد
البابي و يحدث نزف عند هؤلاء المرضى بكمية كبيرة ويصاحب
النزف عادة وجود اعتلال بتخثر الدم وعند حدوث هذا النزف يكون
من المقترح عمل غرز وربط direct suture ligation. ودوالي الشرج والمستقيم تكون منتشرة عند مرضى زيادة ضغط الوريد البابي,
وتحدث الدوالي بوسط المستقيم عند اتصال الوريد البابي بالوريد الأوسط
والوريد السفلي للمستقيم, والدوالي تحدث في
الغالب عند المرضى بكبد غير متليف, ومن النادر حدوث نزف لهم, وفى العادة يتجه العلاج إلى علاج الزيادة بضغط الوريد البابي, والعلاج
الطارئ للنزف يكون بعمل غرز وربط,
وعمل تحويل للوريد البابي إلى الدورة الدموية الجهازيه Portosystemic shunt
تم استخدامه كعلاج لزياد الضغط بالوريد البابي.

الأعراض
والعلامات:

• 
  
  
  
  ينسب كل الأطباء الأعراض في المنطقة حول الشرج إلى البواسير, والطبيب
  الماهر يستمع إلى المريض ويتحقق من مصدر المشكلة أو الحالة قبل عمل الفحص
  للتأكد من أن الشكوى بسبب البواسير وأنها ليست من مصادر أخرى بمنطقة الشرج
  (الشرخ, أو الخراج, أو الناسور, أو الحكة الشرجية, أو الأورام اللقمية condylomata, أو العدوى
  الفيروسية والميكروبية للجلد) والتي تحتاج للاستبعاد.
  
  


• 
  
  
  
  ترجع شكوى البواسير إلى بواسير داخلية أو
  بواسير خارجية.
  
  


• 
  
  
  
  البواسير الداخلية Internal hemorrhoids لا تسبب ألم بالجلد لأنها تقع
  فوق الخط المسنن dentate line, وليس لها إمداد عصبي من الجلد, ومع ذلك فهي من الممكن أن تنزف,
  أو تتدلى وتسبب حكة جلدية حول الشرج, كما تسبب ألم حول الشرج perianal pain, وتقلص بالعضلة العاصرة حول
  البواسير, وهذا التقلص يسبب عدم ارتياح عند تدلي البواسير بسبب
  ترسيب مخاط - يحتوى على آثار براز - على النسيج حول الشرج وإثارة للجلد
  بالمنطقة, ويقل عدم الارتياح عند إرجاع البواسير المتدلية, والبواسير الداخلية تسبب ألم حاد عندما تنحبس incarcerated, أو تختنق
  strangulated, ويرجع الألم أيضا إلى تقلص العضلة العاصرة, والاختناق مع
  حدوث نخر necrosis من الممكن أن يسبب عدم ارتياح أكثر عميق, وعندما تحدث هذه الأحداث فإن التقلص العضلي للعضلة العاصرة
  يسبب في أغلب الحالات تخثر خارجي external thrombosis والذي يسبب ألم حاد
  بالجلد حول الشرج وهذه الأعراض المزعجة يشار إليها بأزمة البواسير
  الحادة acute hemorrhoidal crisis وتحتاج إلى
  علاج في قسم الطوارئ.
  
  


• 
  
  
  
  البواسير الداخلية من الشائع أن تسبب نزف غير مؤلم مع
  حركة الأمعاء, وغطاء البواسير من الغشاء المخاطي يتحطم مع زيادة حركة الأمعاء, ويحدث نزف من الأوردة تحت هذا
  الغطاء مع تقلص العضلة العاصرة والذي يزيد من الضغط على الأوردة مما يجعل
  الدم يتدفق من الأوردة بالبواسير, والبواسير الداخلية من الممكن أن ترسب
  مخاط على النسيج حول الشرج مع تدلي البواسير, وهذا المخاط مع ما يحتويه من آثار براز- يمكن رؤيته بالمجهر -
  من الممكن أن يسبب التهاب جلدي موضعي localized dermatitis والذي يسمى
  بالحكة الشرجية. وبصفة عامة فإن البواسير ليست هي السبب
  المباشر في حدوث الحكة الشرجية ولكن نقلها للمخاط الذي يحتوى آثار براز
  يكون هو السبب في حدوثها.
  
  


• 
  
  
  
  البواسير الخارجية تسبب أعراض بسبب التجلط بالوريد
  الخارجي للبواسير والذي من الممكن حدوثه, وهو يحدث بسبب الإجهاد
  البدني, والإمساك الذي يسبب تقليص عضلات البطن بشدة
  أثناء التبرز لزيادة الضغط داخل البطن, وأيضا بسبب نوبات الإسهال, أو تغيير نمط الطعام, وينشأ الألم بسبب الانتفاخ السريع -
  والذي تنقله الأعصاب التي تغذي منطقة الجلد حول الشرج – الذي يسببه التجلط أو الودمة, ويستمر الألم لمدة 7–14 يوم
  وينتهي بتحلل
  الجلطة وزوالها, ويظل الجلد الذي حدث به تمدد كجلد زائد, والتجلط يسبب تآكل الجلد الذي يغطي الجلطة
  ويسبب نزف, ويتكرر ذلك حوالي 40–50% من الأوقات في نفس الموضع – وذلك
  بسبب الوريد الذي حدث به تحطم – وببساطة فإن إزالة الجلطة مع ترك الوريد في
  مكانه بدلا من استئصال الوريد بالجلطة سيهيئ المريض لعودة الأعراض,
  والبواسير الخارجية تسبب صعوبات بالنظافة فالجلد
  الزائد حول الشرج يصعب تنظيفه.
  
  

البنية
التشريحية:
البواسير ليست دوالي بالأوردة ولكنها عناقيد من النسيج
الوعائي (شرايين صغيرة arterioles وأوردة
صغيرة venules واتصال بين الشرايين والأوردة الصغيرة) علاوة على العضلات الملساء - عضلة تريتز Treitz muscle -
والنسيج الضام المغطى بالغشاء المخاطي لقناة
الشرج, وتوجد أدلة على أن النزف بالبواسير يكون شرياني وليس وريدي, ويدعم
هذه الأدلة اللون الأحمر الناصع للدم, وأيونات الهيدروجين بالدم النازف أو
الرقم الهدروجيني.

 والبواسير تصنف إلى بواسير خارجية وبواسير داخلية ويفصل بينها الخط المسنن dentate line (الممشطي
pectinate), والبواسير الخارجية هي البواسير المغطاة بالغشاء المخاطي التي
تكون خلاياه مغزلية squamous epithelium, بينما البواسير الداخلية يغطيها
غشاء مخاطي خلاياه عمودية columnar epithelium, والبواسير الخارجية يغذيها
الأعصاب التي تغذى الجلد حول منطقة الشرج, وهذه الأعصاب تشمل العصب الفرجي
pudendal nerve والضفيرة العجزية sacral plexus, بينما البواسير الداخلية
ليس لها إمداد عصبي حسي ولذلك فهي لا تسبب ألم, وعند مستوى الخط المسنن
يثبت البواسير الداخلية الرباط المخاطي التعليقي mucosal suspensory
ligament بالعضلة الواقعة أسفل منها.

والبواسير الداخلية تحدث في ثلاثة مواضع رئيسية من قناة الشرج وهي الخارجية اليسرى والخلفية اليمنى والأمامية اليمنى, وقد توجد لمات صغيرة tufts بين هذه المواضع الرئيسية, والوريد الخارجي للبواسير يوجد بشكل محيطي تحت الجلد حول الشرج, ومن الممكن أن يسبب خلل في أي موضع في محيط الشرج. الفحوص: فحوص الدم: يكون من المقترح عمل قياس حجم كرات الدم الحمراء بالنسبة للحجم الكلي للدم بالعينة hematocrit value في حالة وجود نزف مفرط وتوقع وجود فقر دم anemia مصاحب. يكون من المطلوب عمل اختبارات تجلط الدم في حالة إشارة التاريخ المرضي, أو الفحص الطبي إلى وجود اعتلال خثري coagulopathy. فحوص المنظار:  قد يجرى فحوص منظار لاستبعاد وجود مرض بالقولون أو الأمعاء, ورؤية البواسير الداخلية.  فحوص الأشعة: قد يجرى فحص أشعة بعد إعطاء حقنة باريوم شرجية عند ضرورة استبعاد وجود مرض بالقولون أو الأمعاء, وفى حالة عدم مساعدة الفحص بالمنظار في ذلك, وقد تبين صورة الأشعة وجود بواسير على شكل عيب مالئ filling defect. التشخيص: يبدأ التشخيص بمعاينة وفحص كامل المنطقة حول الشرج, و إبعاد الأرداف عند المعاينة يسهل رؤية الجلد حول الشرج, وقناة الشرج, ورؤية الشرخ الشرجي, والالتهاب الجلدي حول الشرج (الحكة الشرجية), ويجب ملاحظة وجود ومكان وحجم الزوائد الجلدية, ووجود تجلط أو التموج corrugation الطبيعي للجلد حول الشرج, والانقباض المنعكس للعضلة العاصرة الشرجية الخارجية يؤكد سلامة الإحساس بالمنطقة, والفحص بالإصبع digital examination لقناة الشرج من الممكن أن يكشف عن وجود مواضع متصلبة, أو متقرحة, ويجب جس البروستاتا عند فحص الرجال, ولأن البواسير الداخلية هي بنية وعائية لينة يكون من الصعب جسها أو تلمسها. عمل منظار يكون ضروري لرؤية البواسير الداخلية, كما يجب أن تكون إمكانية الرؤية الجانبية موجودة بالمنظار, فعند وضع المنظار بالزاوية المناسبة فإن المنظار الذي يسمح برؤية جانبية يجعل لمات البواسير hemorrhoidal tufts تملأ النهاية المائلة للمنظار و يجعل ذلك من المناسب تقييمها.

وتدلي البواسير من الممكن رؤيته عند إخراج الزفير بقوة مع غلق الجزء فوق أعلى القصبة الهوائية بحيث لا يخرج الهواء من الفم أو الأنف, وذلك يعرقل عودة الدم إلى القلب, وهو ما يسمى بطريقة فالسالفا Valsalva maneuver, كما يتم عمل منظار للقولون السيني sigmoid colon لاستبعاد وجود مرض به, وفحص القولون بالمنظار يساعد في تشخيص حالات النزف الشرجي التي تكون غير معروفة المصدر, وكذلك فحص الأشعة بعد عمل حقنة شرجية بالباريوم. فحص الأنسجة: لا يفيد فحص الأنسجة في حالات البواسير حيث يكفي للتشخيص أن يجرى الفحص الإجمالي جراح متخصص وله خبرة في جراحة الشرج والقولون. يوضع في الاعتبار أن أي نسيج مريب يجب إرساله للفحص المجهري لتقييمه. البواسير الخارجية تقسم حسب المرض المسبب والأعراض والتي تشمل جلطة بالأوردة, والنزف من جلطات متآكلة, والزوائد الجلدية والتي تسبب مشاكل تتعلق بتنظيف المنطقة حول الشرج. تصنيف البواسير الداخلية يكون إلى 4 درجات وهي: الدرجة الأولى: بواسير داخلية نازفة. الدرجة الثانية: بواسير داخلية نازفة ومتدلية عند تقليص عضلات البطن وزيادة الضغط داخل البطن, ولكنها تعود تلقائيا للوضع الطبيعي. الدرجة الثالثة: بواسير داخلية نازفة ومتدلية عند تقليص عضلات البطن وزيادة الضغط داخل البطن, ولكن تحتاج لردها إلى موضعها يدويا داخل قناة الشرج. الدرجة الرابعة: بواسير داخلية لا تعود داخل قناة الشرج وتستمر موجودة خارجها.  العلاج: يجب علاج البواسير عند شكوى المريض ووجود أعراض, وليس حسب نتيجة الفحص الطبي حتى لو بدت كبيرة الحجم عند الفحص مع عدم وجود أعراض, كما يجب استبعاد حالات أخرى تسبب أعراض بمنطقة الشرج مثل الشرخ, والناسور fistula, والأمراض المعدية, ومرض الأمعاء الالتهابي, والطفيليات, وذلك لأن علاج هذه الحالات كبواسير لن يزيل الأعراض التي يشكو منها المريض, وفى أغلب الحالات يكون التاريخ المرضى الشامل كافيا لاستبعاد هذه الحالات. العلاج الطبي: تناول طعام غنى بالألياف والسوائل, وتجنب تقليص العضلات لزيادة الضغط داخل البطن عند التبرز يساعد في حدوث انكماش للبواسير الداخلية ويقلل من أعراضها. بذور القطونا Psyllium seed والتي تحتوى على نسبة مرتفعة من الألياف توجد ضمن مستحضرات طبية مثل الميتاميوسيل Metamucil وتناولها يقلل النزف والألم, وكذلك المستحضرات التي تحتوى على الميثيل سيليلوز methylcellulose, كما تستخدم مضادات الإسهال للعلاج عند وجوده. يكون العلاج بالكريمات والمراهم الموضعية لها أثر ضعيف في علاج البواسير لأن أغلب أسباب أعراض البواسير تكون بسبب تدليها, أو وجود جلطة بها, أو نزف. الجلوس في ماء دافئ يقلل من الشعور بالألم ويسبب ارتخاء العضلة العاصرة الموجودة بمنطقة الشرج, أو الكمادات الباردة أو الثلج من المكن أن يريح الألم الناتج من وجود جلطة. علاج السبب مثل القولون التقرحي, أو مرض كرون, أو سحب محتويات خراج قد يزيل الأعراض. في حالات الحمل يتجه العلاج للتخفيف من الأعراض دون عمل جراحة, وعند الضرورة قد يكون كافيا لذهاب الألم استئصال الخثرة بمكتب الطبيب office thrombectomy, كما أن استئصال البواسير عند الضرورة يكون آمنا أثناء الحمل. يكون مرض نقص المناعة المكتسب (الإيدز) مصحوب بأمراض بالشرج, وفى هذه الحالات قد لا يوصى بالجراحة لأن الالتئام عند نسبة منهم يكون ضعيف.  توجد طرق عديدة لتحطيم البواسير الداخلية منها الربط برباط من المطاط, والمعالجة بحقن مادة تسبب التصلب sclerotherapy, واستخدام الأشعة تحت الحمراء لإحداث تخثير ضوئي بها photocoagulation, وفصلها بالليزر laser ablation, وتجميدها باستخدام ثاني أكسيد الكربون, والاستئصال الجراحي. العلاج الجراحي: يكون العلاج الجراحي للمرحلة الثالثة والرابعة, والذين فشل معهم العلاج بغير الجراحة, والمرضى الذين يشكون من أعراض شديدة بسبب بواسير خارجية أو زوائد جلدية. الدراسات الخاصة بالجراحة التقليدية ومقارنتها بجراحة الليزر لم تذكر وجود فارق بين الطريقتين. يمكن استئصال الوريد والجلطة الموجودة بالبواسير الخارجية, ويمكن بعد ذلك عمل تخثير كهربي electrocoagulation, أو الاستخدام الموضعي لمادة قابضة لإيقاف النزف, وعمل غرز لا يكون ضروريا وقد يسبب ألم. جراحة تدبيس البواسير stapled hemorrhoid surgery أو الإجراء للبواسير المتدلية تم وصفها لأول مرة في 1997-1998.  وقد صمم خصيصا لإجرائها دباسة دائرية, وتشمل العملية عمل غرز في الطبقة المخاطية وتحت المخاطية بالمحيط وفوق الخط المسنن بمسافة 3 - 4 سم, ويوضع الجزء الذي يتم إغلاقه من الدباسة بمحاذاة الغرز, ثم يتم غلق الدباسة ببطء حول الغرز, ويعطى اهتمام لسحب نسيج البواسير الداخلية الزائد داخل الدباسة والذي يتم استئصاله بعد تشغيلها, ويمكن عمل هذا التدخل بمخدر موضعي مع حقن مهدئ بالوريد بالعيادات الخارجية وبنتائج جيدة, و هذا التدخل يتم لعلاج البواسير الداخلية التي لا تستجيب للعلاج التقليدي أو الغير جراحي, وهذه العملية لا تؤثر على الأنسجة الخارجية, وقد وصفت تقارير حدوث انكماش لنسيج البواسير الخارجية بعد إجرائها, ويحتمل أن يكون ذلك بسبب نقص سريان الدم, وقد ذكرت التقارير نتائج جيدة لهذا الإجراء عند عمل استئصال للزوائد الجلدية بجانب إجرائها, كما يبدو أن الألم يكون أقل في الشدة والمدة مقارنة بالجراحة التقليدية, ويكون إجراء هذه العملية مناسبا في حالة وجود بواسير داخلية كبيرة وبواسير خارجية صغيرة. الاستئصال الجراحي التقليدي يكون مناسبا في حالة وجود زوائد جلدية كبيرة تجعل من الصعب الاحتفاظ بالمنطقة حول الشرج نظيفة, ووجود شكوى بسبب وجود جلطات عديدة بالأوردة بالبواسير الخارجية, أو متاعب بالبواسير الداخلية, وعند إجرائها لمريض خارج المستشفى, يعطى عناية للتخدير (وخاصة عندما تجرى بمخدر موضعي مع إعطاء مهدئ بالوريد), والامتناع عن السوائل قبل وبعد الجراحة, والاهتمام بالتعليمات بعد الجراحة كل ذلك ييسر شفاء المريض. المريض بالقولون التقرحي من الممكن أن يتحمل الجراحة عند ضرورة إجرائها, ويجب علاج المرض الحاد الموجود قبل أي جراحة اختيارية elective بمنطقة الشرج والمستقيم, كما تعطى رعاية خاصة للمرضى بمرض كرون عند وجود التهاب حاد بالقولون, و يتم سحب محتوى الخراريج بأسرع ما يمكن حتى في حالة وجود مرض نشط في أي مكان من الجسم, وتكون جراحة استئصال البواسير آمنة للنساء الحوامل عند الضرورة. تكون أزمة البواسير الحادة نادرة وهى تحتاج علاج في قسم الطوارئ و تجرى في حالات تدلي البواسير الداخلية, وتقلص العضلة العاصرة - الذي يضغط ويحجز ويخنق البواسير الداخلية المتدلية - والتقلص يسبب ودمة edema وتجلط بالبواسير الخارجية ويكون الألم الناشئ  والانتفاخ ملحوظ وشديد الإيلام.     ويكون الاستئصال الطارئ - مع الاحتفاظ بالجلد في منطقة الشرج - آمن, ويسبب راحة للمريض, وقد ذكرت التقارير أن استئصال الجلطة والربط كجراحة بمكتب الطبيب يسبب سرعة ارتياح المريض. التفاصيل قبل الجراحة: جراحة البواسير من الممكن في العادة إجرائها بمخدر موضعي مع حقن مهدئ بالوريد, كما يمكن استخدام تخدير للمنطقة, أو تخدير عام. تفريغ محتويات الجزء الأخير من القولون يكون ضروري لنظافة المنطقة قبل الجراحة, ويمكن الحصول عليه من خلال عمل حقنة شرجية صغيرة الحجم بمحلول ملحي. التفاصيل بعد الجراحة: الاهتمام بانتظام حركة الأمعاء وليونة البراز. الاهتمام بإعطاء الملينات الكتلية bulk laxatives والسوائل بالفم. الجلوس بماء دافئ له أهمية لزوال الألم والنظافة أيضا.  صحة